Inschrijven

Inschrijven

Inschrijven kan bij onze balie of via het formulier

Wilt u zich inschrijven bij onze praktijk? Dat kan! U kunt hiervoor langskomen in onze praktijk tijdens openingstijden of onderstaand formulier gebruiken. Komt u langs in onze praktijk, vergeet dan niet een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringspas mee te nemen. Nadat u zich heeft ingeschreven kunt u een afspraak voor een intake maken.

 

Het inschrijfformulier

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


 

Behandelkaart

Bent u onder behandeling geweest bij een andere tandarts en wilt u zich inschrijven bij ons? Vraag bij uw vorige tandarts naar de behandelkaart en eventuele röntgenfoto’s. Deze kunt u (laten) e-mailen naar balie@mebident.nl.

 

Meer informatie of vragen?

Voor meer informatie over inschrijven kunt wij u telefonisch contact op te nemen met de praktijk. Dit kan door te bellen naar 078-6171703.